Il regime immunoterapico Stride, basato su una singola dose di tremelimumab insieme a durvalumab seguita da durvalumab in monoterapia, sta emergendo come un nuovo punto di riferimento nel trattamento dell’epatocarcinoma avanzato e non resecabile. L’approccio di “priming immunitario” ha mostrato risultati a lungo termine e, per la prima volta dopo due decenni, offre prospettive anche per pazienti con malattia in stadio intermedio, secondo quanto presentato oggi a Milano da AstraZeneca in un media tutorial sulle nuove frontiere del trattamento del tumore del fegato.
Nello studio Himalaya, che ha coinvolto quasi 1.200 pazienti con epatocarcinoma avanzato o non resecabile, il regime Stride ha determinato una sopravvivenza a 5 anni del 19,6%, come riportato su Journal of Hepatology, con una sopravvivenza a 6 anni del 17,1%. “Un paziente su 6 è vivo a 6 anni”, evidenzia Lorenza Rimassa, professore associato di Oncologia medica all’Humanitas University e responsabile dell’Uo di Oncologia epatobiliopancreatica all’Irccs Istituto Clinico Humanitas di Rozzano, Milano. Rimassa sottolinea inoltre che si tratta di una percentuale doppia rispetto a sorafenib, lo standard di cura al momento dell’avvio dello studio, e che la qualità di vita è stata salvaguardata con un buon profilo di tollerabilità.
A febbraio 2024 l’Aifa ha approvato la rimborsabilità del regime Stride in prima linea per l’epatocarcinoma avanzato o non resecabile. Lo studio internazionale Di-Real ha convalidato l’efficacia di Stride nella pratica clinica quotidiana, con una sopravvivenza globale mediana di 23 mesi e un profilo di sicurezza paragonabile. Ulteriori conferme della riproducibilità dell’efficacia nel “mondo reale” provengono dallo studio retrospettivo Lor-Hcc, che ha analizzato dati provenienti da 12 centri in Lombardia. I dati dello studio Sierra, infine, supportano la fattibilità e la gestibilità del regime anche in pazienti con caratteristiche prognostiche sfavorevoli, popolazione spesso sottorappresentata negli studi registrativi.
Ogni anno in Italia si stimano circa 12.600 nuovi casi di tumore del fegato. “È un organo che si ammala in modo ‘silenzioso’”, osserva Fabio Piscaglia, professore ordinario di Medicina interna all’Università di Bologna e direttore della Medicina Interna, Malattie epatobiliari e Immunoallergologiche dell’Irccs-Aou di Bologna. L’infiammazione protratta provoca danni spesso irreversibili dopo decenni, perciò è fondamentale identificare tempestivamente la causa dell’infiammazione prima che si comprometta la funzione epatica. I principali fattori di rischio indicati sono le infezioni da virus dell’epatite B e C, la sindrome metabolica, l’abuso di alcol, e malattie genetiche e autoimmuni.
Piscaglia ricorda che la prognosi dell’epatocarcinoma dipende non solo dallo stadio tumorale ma anche dalla funzione epatica residua: la presenza e la severità della cirrosi condizionano la scelta terapeutica e i trattamenti per la cirrosi giocano un ruolo rilevante nella prognosi. Per questo motivo la gestione della malattia richiede una discussione multidisciplinare che coinvolga epatologi, chirurghi, oncologi, radiologi, ma anche diabetologi e trapiantologi.
Circa il 30% dei pazienti con epatocarcinoma è eleggibile per l’embolizzazione transarteriosa. “La chemioembolizzazione transarteriosa è una procedura di radiologia interventistica utilizzata nel trattamento dell’epatocarcinoma, in particolare nei pazienti non candidabili a chirurgia o ablazione percutanea e in stadio intermedio”, spiega Irene Bargellini, professore associato di Radiodiagnostica all’Università di Torino. La Tace può ottenere controllo locale della malattia in oltre l’80% dei casi dopo uno o due cicli, ma è frequente la ripresa locale o la comparsa di nuove lesioni, e ripetute procedure possono compromettere la funzionalità epatica. Per questo la ricerca si concentra sul potenziamento dell’efficacia della Tace attraverso combinazioni con altri trattamenti, tra cui la duplice immunoterapia.
Nello studio Emerald-3, la combinazione di Stride con lenvatinib e Tace ha ridotto del 30% il rischio di progressione di malattia. “Risultati che indicano le potenzialità per diventare il nuovo standard di cura, soprattutto nei pazienti con potenziali prospettive curative come chirurgia o trapianto”, commenta Sherrie Bhoori, epatologa alla Fondazione Irccs Istituto nazionale dei tumori di Milano. Questo approccio può riaprire opzioni terapeutiche inizialmente escluse, rendendo disponibili trattamenti curativi come la resezione e il trapianto di fegato, che secondo Bhoori andrebbero eseguiti in centri di riferimento con valutazione collegiale multidisciplinare.
Sul piano dell’assistenza territoriale, Ignazio Grattagliano, vicepresidente Simg, Società italiana di medicina generale, ricorda che i percorsi clinico-assistenziali regionali prevedono il coinvolgimento del medico di famiglia sin dalle fasi iniziali della diagnosi e lungo tutto il percorso terapeutico. L’identificazione precoce delle persone a rischio — in particolare pazienti con epatopatia cronica avanzata — e la sorveglianza con ecografia semestrale consentono una diagnosi tempestiva in fase iniziale, quando sono possibili terapie radicali. Grattagliano segnala inoltre che strumenti tecnologici e piattaforme digitali integrate e programmi formativi comuni possono migliorare la comunicazione tra ospedale e territorio.
Infine, Paola Pantanetti, responsabile Diabetologia Ast Fermo, evidenzia che il fattore di rischio destinato a diventare preponderante nei Paesi occidentali è la Masld, condizione correlata alla sindrome metabolica e associata a sovrappeso, obesità e diabete. Le ricerche recenti hanno messo in rilievo il ruolo della resistenza insulinica come fattore di rischio oncologico: “La presenza di diabete di tipo 2 può triplicare la probabilità di sviluppare l’epatocarcinoma”. Per questo, secondo Pantanetti, è importante curare non solo il fegato ma anche le comorbidità metaboliche; il primo passo del percorso di cura è controllare i fattori dismetabolici e ampliare l’accesso al fibroscan nei centri diabetologici per valutare la fibrosi epatica e stratificare il rischio prima dell’invio all’epatologo.
